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Lasik

Lasik

Die LASIK-Operation

Bericht von  Augenarzt Dr. Wolfgang Pfäffl  aus Weilheim

LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis) ist die konsequente Weiterentwicklung einer bereits Ende der 1940ziger Jahre von Barraquer realisierten lamellären Hornhautplastik, die durch den präzisen Abtrag des Excimer-Lasers neue Möglichkeiten bei der Korrektur von Brechkraftfehlern des Auges eröffnet. Sie zeichnet sich aus durch eine schmerzfreie Abheilungsphase, den geringen Einsatz von Medikamenten und die schnelle Widerherstellung der Sehkraft, sowie der Arbeitsfähigkeit.

Mit der LASIK, die im zellarmen Inneren des Hornhautgewebes durchgeführt wird, erreichen wir bei einer Kurzsichtigkeit  bis -10dpt und bei Weitsichtigkeit bis +5dpt stabilere Langzeitergebnisse, als sie mit der PRK oder LASEK, die an der Hornhautoberfläche ausgeführt wird, erreicht werden können.

Die LASIK ist ein von der "Kommission für Refraktive Chirurgie" (KRC) der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) seit 1999 wissenschaftlich anerkanntes operatives Verfahren zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit, dessen klinische Prüfung für den Bereich der Kurzsichtigkeit bis -10dpt als abgeschlossen gilt. Dies bedeutet, dass Vor- und Nachteile weitgehend bekannt sind und der Anwendungsbereich klar umschrieben ist. Langzeitergebnisse ist ausgewertet und Spätkomplikationen unwahrscheinlich.

Die Korrekturen der Weitsichtigkeit bis +5dpt sind möglich befinden sich jedoch noch im Stadium der klinischen Prüfung und die Möglichkeit der Durchführung hängt von individuellen Ausgangs-Parametern der Hornhaut ab.

LASIK ist nach dem derzeitigen Wissenstand das erfolgreichste und vielversprechendste operative Verfahren zu Beseitigung der Kurzsichtigkeit der leichten bis mittleren Weitsichtigkeit. Nach der jährlichen Umfrage der International Society of Refraktive Surgery (ISRS) wurden bereits im Jahr 2004 bis zu 90% aller Brechkraft verändernden Operation im Bereich bis -7dpt mit der LASIK-Technik durchgeführt.

Bei der LASIK-Operation wird mit Hilfe des Excimer-Lasers die Brechkraftveränderung in den inneren Hornhautschichten durchgeführt. Hierbei wird mit dem von Ruiz 1986 entwickelten automatisierten lamellierenden Mikrokeratom eine etwa 130-160 Mikrometerdicke scheibenförmige Hornhautkappe präpariert und beiseite geklappt (siehe Abb.). Geradezu revolutioniert hat der Femtosekunden-Laser die Schnitttechnik der Hornhaut.

Auf Grund seiner höheren Präzision und Sicherheit können planparalelle Schnitte von nur 100µm mit individuell programmierter Randgeometrie durchgeführt werden. Mit der speziell für die femto-LASIK entwickelte Operations-Technik der Flaporhexis wir das präformierte Flap vom Hornhaut-Bett getrennt und im Anschluss mit dem Excimer-Lasers der Krümmungsradius der Hornhaut durch Verdampfen von Gewebe verändert. Anschließend wird die zurückgelegte Hornhautkappe wieder auf dem Hornhautbett sauber eingepasst und haftet nach kurzem Antrocknen durch Adhäsion. Sie heilt über die folgenden Wochen und Monaten wieder fest ein.  Zur Sicherheit des Patienten wird bei der SBK-LASIK die verbleibende Restdicke der Hornhaut laufend und in Echtzeit d.h. "online"  mit Hilfe der sog. OCT-Technik (Optical Coherence Tomography) während des Laserabtrages überwacht, damit der anerkannte Grenzwert von 250µm einer Resthornhautdicke nicht unterschritten wird.

Aufgrund der ermutigenden Ergebnisse, die wir seit 1995 mit der LASIK-Operation sehen, werden bei uns seit 2007 fast 99% aller Patienten, die einen Eingriff mit dem Excimer-Laser wünschen in der Technik der SBK-LASIK operiert.

Welchen Risiken setzt sich der Patient bei der LASIK-Operation aus?

Prinzipiell birgt jede Manipulation am Auge, auch das Tragen von Kontaktlinsen, das Risiko einer bleibenden nicht umkehrbaren organischen Veränderung, die die Sehschärfe nachhaltig verschlechtert. Vergleicht man das Risiko eines Kontaktlinsenträgers mit dem Risiko eines Patienten, der sich einer Excimer-Laseroperation unterzieht, so tragen beide Patientengruppen ein Risiko von 2-3% für eine bleibende Verminderung der besten korrigierten Sehschärfe zu erleben.

Bei der LASIK-Operation unterscheiden wir Komplikationen durch menschliches Versagen, durch technisches Versagen, durch atypischen Operationsverlauf oder krankhaften Heilungsverlauf. Bis zu 3% aller Patienten, die sich einen derartigen Eingriff bei sich vornehmen lassen, müssen damit rechnen, einen Zweiteingriff durchführen zu lassen, um das in Aussicht gestellte Ziel zu erreichen. In der Regel handelt es sich bei diesen Zweitoperationen nicht um die Beseitigung einer Komplikation, sondern um einen Eingriff, der eine Unterkorrektur, oder eine ungewollte Überkorrektur beseitigen soll.

Die optische Qualität ist allerdings so vielversprechend, dass sich inzwischen 30% der Augenärzte die selbst LASIK-Operationen durchführen eine derartige Operation an sich selbst haben durchführen lassen (Survey of  Internation Society of Refractive Surgery pub.2005). Auch Piloten, die ja bekanntlich über höchste Anforderungen an die Sehkraft erfüllen müssen, haben sich mit der LASIK-Operation behandeln lassen (siehe auch Erfahrungsbericht eines Augenarztes).

Komplikationen

  • Menschliches Versagen findet seine Ursache in der ungenügenden Routine oder Erfahrung des Operateurs, Fehler beim Bedienen der Technik, Fehler beim Zusammenbau der Komponenten, mangelhaftes Training der Assistenz, mangelhafte Bestimmung oder versehentlich falsche Eingabe der Brechkraftwerte in die Computersteuerung des Lasers, Verwechslung von Patientenkarteien. Ernsthafte Komplikationen sind hierbei beschrieben worden.
  • Technisches Versagen bedeutet z.B. Stromausfall trotz Notstromaggregat, Fehler bei den Einzelkomponenten (z.B. schadhaftes Keratom-Messer, Versagen des Keratoms z.B. durch Saugungsverlust, ungleichmäßiger Laserabtrag durch Schaden an der Optik oder dem Laserkopf, trotz der regelmäßigen medizintechnischen Wartungen). Dies bedeutet Abbruch der Operation zum richtigen Zeitpunkt, 3-4 Monate Wartezeit und erneute Operation. Die häufigste durch den Laser bedingte irreguläre Abtragung bei den sog. "Broad Beam Lasern" ist die "zentrale Insel“, die allerdings in einigen Fällen spontan verschwindet und außerdem auch einem 2.Eingriff  zugängig ist. Durch den Wechsel zu modernen Technologien, insbesondere bei Anwendung femto-Technik sind schnittbedingte Komplikationen sehr selten geworden. Bei irregulären Hornhaut-Abträgen wird für den 2.Eingriff ein individuelles Abtragsprofil per Computersimulation erarbeitet und eine sog. "Aberrometrie gesteuerte  Behandlung" (Wellenfrontbehandlung) in den Computer der Lasersteuerung eingespeist.
  • Ein atypischer Operationsablauf kann sich bei einem extrem ängstlichen oder unkooperativen Patienten ereignen, der den Anweisungen des Operateurs oder Assistenz nicht Folge leistet, oder aufgrund von Unruhe und Erregung nicht Folgeleisten kann. Durch die oft damit verbundene Verlängerung der Operationszeit ereignet sich eine gewisse Austrocknung der Hornhaut, was zu einem veränderten Abtragsverhalten des Excimer-Lasers führt und die Behandlungswirkung verstärkt. Vereinzelt findet man in der Literatur Hinweise dafür, dass die Hornhaut trotz ordnungsgemäß programmierter Lasersoftware stärker abgetragen wurde als geplant (Häufigkeit 1 pro 2000 Behandlungen). Die Folge hiervon ist ein erhöhtes Risiko von Hornhaut-Ektasie (corneale Ektasie). Hier sind auch dezentrierte Laser-Abträge oder Verschiebungen der Hornhautkappe beschrieben, mit der Konsequenz, dass der Patient sein bestes erreichbares Operationsergebnis verfehlt. Ein geübtes Operationsteam und moderne Überwachungs-Technik wie die Echtzeit-Pachymetrie (online-OCT) können solche Komplikationen verhindern.
  • Ein atypischer Heilungsverlauf betrifft die Heilungsvorgänge, die im Wundspalt zwischen Hornhautkappe und gelasertem Hornhautbett ablaufen. Dies kann das Eindringen von oberflächlichen Epithelzellen in den Wundspalt bedeuten oder eine Entzündungsreaktion, die im Wundspalt (Interface) abläuft. Bekannt geworden ist hier eine sehr wahrscheinlich durch autoimmunologische Prozesse in Gang gesetzte Entzündungsreaktion ("Sands of the Sahara", DLK [diffus lamellierende Keratitis]), die im Einzelfall nicht vorhergesagt werden kann, da es sich um das Zusammenspiel mehrere Faktoren handelt und wegen seines seltenen Auftretens sich der systematischen Erforschung entzieht. Durch den schnellen oder prophylaktischen Einsatz von Cortison-haltigen Augentropfen können schwere die Sehschärfe bedrohende Verläufe jedoch meist verhindert werden.
  • Die häufigste unangenehme Konsequenz einer Laserbehandlung der Hornhaut ist das verstärkte Trockenheitsgefühl in der frühen postoperativen Phase, das 10-15% unserer Patienten beanstanden. Häufig litten diese Patienten schon vor der Behandlung an trockenen Augen, da sie über sehr lange Zeit Kontaktlinsenträger waren oder extrem viel Bildschirmarbeit in zu trockenem Arbeitsumfeld leisten oder unter hormonell bedingter Abweichungen der Tränenkonsistenz leiden.


 
Zusammenfassend lässt sich jedoch feststellen, dass bei all den beschriebenen Komplikationen im günstigsten Fall der Patient die Sehminderung subjektiv nicht wahrnimmt, in einigen Fällen die Verordnung einer zusätzlichen Sehhilfe (Brille oder Contactlinse) zur Beseitigung der Sehstörung hinnehmen muss. Vor allem seit dem Einsatz des Femto-Sekunden-Lasers hat sich das Sicherheitsprofil der LASIK-Operation entscheidend verbessert, da viele der früher gefürchteten Schnittkomplikationen nicht mehr auftreten. In seltenen Einzelfällen tritt eine bleibende Verminderung gewisser Sehfunktionen (erhöhte Blendungsempfindlichkeit bei Tag und bei Nacht, reduzierte Nachtfahrtauglichkeit, Verlust an bester korrigierter Sehschärfe) ein. Bei Korrekturen bis -6,0dpt ist bei normaler Pupillenweite eine dem normalen vergleichbare Nachtsehschärfe erzielbar, beim Einsatz wellenfront geführter Abtrags-Profile ist sogar die Verbesserung von Nacht- und Kontrastsehen möglich. Bei Patienten, die mehr als -6dpt korrigieren lassen sind Einbußen beim Kontrastsehen und bei der Nachtsehschärfe regelmäßig nachweisbar, wenngleich die Patienten dies oft aber nicht so empfinden, da auch die Korrektur mit Kontaktlinsen und den entsprechenden Brillengläsern bei diesen stark fehlsichtigen Patienten auffällige und vom Normalen abweichende Seheindrücke liefern.

Die große Überlegenheit der Wellenfront geführten femto-LASIK demonstriert eine Studie von Schallhorn und Kollegen (J Refract Surg. 2014; 30: 159-165), die das Sehergebnis von 10.944 Augen von 18-40 jährigen Patienten nach einem Monat nachuntersuchten. Nur 35 Patienten (0.39%) erlitten eine intraoperative Komplikation. Die meisten Komplikationen waren von geringer Bedeutung, verursachten keinen Sehverlust oder waren die Folge einer abartigen immunologischen Reaktion, die mit Cortison gut behandelt werden konnte. Beachtlich bei dieser Studie war, dass selbst Patienten mit weiter Nachtpupille von 8-9mm keine signifikanten Nachtprobleme wie Halo und Blendung berichteten.
Glücklicherweise sind schwere und irreversible Komplikationen bei der LASIK-Operation selten, weshalb der Siegeszug dieser Operationsmethode weiterhin anhält. Viele der oben erwähnten Komplikationen lassen sich vermeiden, wenn ein geübter Operateur mit einem trainierten und eingespielten Team an einem regelmäßig gewarteten Laser mit einer sicheren Methode wie der SBK-LASIK arbeitet.

Beidseitige Simultane LASIK (sim-LASIK) am gleichen Operationstag:

Seit September 2000 wird auch in Deutschland von der Kommission für Refraktive Chirurgie die beidseitige (bilaterale) simultane LASIK am gleiche Operationstag nicht mehr als ungerechtfertigt angesehen.

Der Patient gewinnt hierdurch die Chance geringer Ausfallszeit in seiner beruflichen Tätigkeit und muss insgesamt weniger Zeit aufwenden für die postoperative Nachsorge. Die Therapie gestaltet sich für ihn einfacher, da in der Regel beide Augen nach dem gleichen Schema nachbehandelt werden. Die schwierige Zeit, in welcher der Patient den Verlust des beidäugigen Augengleichgewichts hinnehmen muss, bis das Partnerauge operiert ist, tritt gar nicht erst auf.

Schwerwiegendes Argument gegen ein derartiges Vorgehen ist allerdings die Tatsache, dass beim Auftreten von Komplikationen technischer Art oder bei abnormer Abheilungsphase beide Augen von einer Einschränkung der besten korrigierten Sehschärfe betroffen sein können.

In einer Arbeit von Lin und Maloney (Am J Ophthalmol. 1999;  127:129-136) wird über die Keratom-LASIK berichtet, dass in 8,8% der von ihnen 1019 nachuntersuchten Augen Auffälligkeiten an der Hornhautkappe aufgefallen seien, jedoch die für die Sehschärfe nachteiligen Komplikationen extrem selten seien. Katastrophale Komplikationen wie Eröffnung des Auges traten nicht auf.

Das Risiko einer beidseitigen Komplikation bei einer gleichzeitigen LASIK an beiden Augen kann annäherungsweise nur aus dem Risiko einer einseitigen Behandlung erschlossen werden. Um eine aussagekräftige statistische Wahrscheinlichkeit errechnen zu können, müsste allerdings eine Studie von 30000 Behandlungen ausgewertet werden, da es sich um eine extrem seltene Konstellation handelt. Beidseitige Komplikationen während der Operation sind darüber hinaus mit Sicherheit erheblich seltener als die rein rechnerisch ermittelte Komplikationsrate, da man davon ausgehen kann, dass ein verantwortungsvoll handelnder Chirurg die Behandlung des Partnerauge verschieben wird, falls am ersten Auge eine unerwartete Komplikation während der Operation aufgetreten ist.

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