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Augenoperationen

Die Brechkraft des Auges gelingt seit über 20 Jahren mit den verschiedensten Augen-Operation, von denen die Excimer-Laser-Methode zwar die weit verbreitetste, aber nicht die einzige ist. Welche Methode in Ihrem Fall Anwendung finden soll, lässt sich nur nach einer ausführlichen Untersuchung aller Augenstrukturen und der Ausmessung der optischen Parameter entscheiden. Die „Kommission für Refraktive Chirurgie“ (KRC) (www.augeninfo.de) hat hier verbindliche Empfehlungen erarbeitet, die jährlich aktualisiert werden.
 
Soll die Augenlaser-Operation oberflächlich als  PRK (Photorefraktive Keratektomie) oder in der Tiefe der Hornhaut mittels LASIK (Laser in situ Keratomileusis) operiert werden?
Warum aufwendig und kostspielig mit SBK-LASIK, wenn es auch günstige Alternativen wie PRK, LASEK, oder Keratom-LASIK gibt. Da es auch heute noch eine Reihe von kommerziellen Anbietern, aber auch ärztliche Kollegen gibt, die unter dem allgemeinen Preisdruck auch die unumstritten preisgünstigeren Verfahren  propagieren, möchten wir Ihnen hier unsere eigenen Erfahrungen darstellen und medizinische Gründe für unsere Einstellung geben..

Unsere erste PRK führten wir am 15.12.1993 durch. Wir beanspruchen deshalb für uns, über entsprechende Kurz- und Langzeiterfahrung zu verfügen, um eigene Stellungnahmen abgeben zu können, die fernab eines Verkaufsprospektes für Augenoperationen liegen.

Bei der Photorefraktiven Keratektomie (PRK) wird an der Hornhautoberfläche durch den Excimer-Laser eine Krümmungsveränderung durchgeführt, die die Brechkraft des Auges normalisieren soll. Zuerst muss das Hornhaut-Epithel, eine ca. 55µm dicke oberste Deckschicht, entfernt werden, bis die Außenmembran der Hornhaut, die sog. Bowman`sche Membran frei liegt. Der Excimer-Laser verdunstet daraufhin in feinsten ca. 3µm dicken Scheibchen die Oberfläche und gestaltet den Krümmungsradius um. Dabei fallen auch die unter dieser Membran liegenden Keratozyten (embryonale Stammzellen) dem Excimer-Laser zum Opfer. Die nun frei liegende Hornhautwunde wird entweder direkt mit einer Verbandslinse bedeckt (PRK), oder es wird das im ersten Schritt der Operation gewonnene Epithel wieder auf die Hornhautwunde zurückgelegt (LASEK), um den Wundverschluss zu beschleunigen.

Augenlaser-Operationen sind vom Prinzip her schmerzfrei, da in Tropfanästhesie operiert wird. Der Patient ist dabei bei vollem Bewusstsein und der Laser überprüft die Wachheit des Patienten durch Kontrolle der Fixation sogar selbstständig, stoppt und inaktiviert sogar automatisch den Laservorgang, wenn der Patient die Fixation verlieren sollte. Nach dem Abklingen der örtlichen Betäubung, die das Auge während der Operation völlig schmerzfrei gehalten hat, setzen leider relativ schnell Augenschmerzen ein, die erheblich sein können und jedem Metall-Schweißer, der vergessen hat seinen Schutzfilter zu tragen, vertraut sind.

Die korrekte Frage des Patienten muss als nicht lauten: „..tut Augenlasern weh??“, sondern, „..tut es nach dem Augenlasern weh, und wenn ja, wie lange??“

Wegen der obligaten postoperativen Schmerzphase muss der PRK-Patient mit einem Schmerz-Cocktail versorgt werden. Dieser besteht aus stark wirkenden Schmerz- und vor allem auch Schlaftabletten, um die nächsten 2-3 Tage einigermaßen geordnet zu überstehen. Am 10.Tag nach der PRK-Laseroperation erreichen die Patienten in der Regel genügend Sehschärfe, um am Straßenverkehr wieder teilzunehmen zu können. Drei Monaten nach einer PRK-Augenlaser-Operation können - ein unkomplizierter Verlauf ohne Hornhauttrübung vorausgesetzt – Sehschärfenwerte wie nach einer LASIK-Operation am 3. postoperativen Tag erwartet werden. Um die Schmerzphase nach der Operation abzumildern, hat die PRK viele Abwandlungen erlebt. Man versprach sich vom zurückgelegten Epithel wie bei der LASEK einen schnelleren Wundverschluss und eine Verminderung der Entzündung. Im Rahmen der Abheilung tritt bei der PRK natürlicherweise in ca. 8% der Operationen eine Hornhauttrübung unterschiedlichen Ausmaßes auf. Unglücklicherweise ist mit einer überschießend Abheilung der Hornhautwunde auch ein teilweises Wiederauftreten (Regression) der weggelaserten Dioptrien-Zahl verbunden (sog. „Regression“). Dieses Wiederauftreten der vorbestehenden Fehlsichtigkeit verdanken wir dem biologischen Gedächtnis des Hornhautgewebes, das dem biologischen Drang nach Zellintegrität aller Zellenstrukturen folgend in natürlicher Weise versucht seine alte Hornhautkrümmung wieder anzunehmen.

Folgende Varianten der PRK wurden propagiert, um die Nebenwirkungen zu reduzieren:
 

  1. LASEK-Operation: das Hornhaut-Epithel wird durch das Auflegen eines  90% gien Alkohol-Schwämmchens aufgeweicht, schwillt an und lässt sich damit leicht entfernen.
  2. epi-LASIK-Operation: sog. Epithel-LASIK (original griechisch: „epipolis“-LASIK nach Pallikaris): das Hornhaut-Epithel wird mit einem automatisierten Epithel-Keratom abgeschabt ohne in die Bowman´sche Membran einzudringen.
  3. Transepitheliale PRK: das Hornhaut-Epithel wird vom Laser berührungsfrei entfernt, sog. „No-touch PRK“


Alle aufgeführten Varianten werden gerne als eigenständige Methoden dargestellt, auch um die unterschiedlichen Kosten der Operationen zu rechtfertigen. Sie unterscheiden sich aber grundsätzlich nur im ersten Schritt der Operation, der Entfernung des Deckhäutchens.In der Art der Wirkungen und Nebenwirkungen unterscheiden sich alle oberflächlichen Operationen kaum.

Vorteile der PRK:

  1. Geringer Gewebebedarf: Die PRK-Augen-Operation ist auch bei grenzwertig dünnen, im Übrigen aber normalen Hornhäuten möglich
  2. Eine zusätzliche Entfernung von oberflächlich gelegenen Hornhautnarben oder Hornhautunregelmäßigkeiten ist bei der PRK-Augen-Operation möglich.
  3. Geringer technischer Aufwand und somit preisgünstige Variante aller Augenlaser-Operationen
  4. ausreichende wissenschaftliche Erfahrung von über 20 Jahren

 
Nachteile der PRK:

  1. Es treten erwartungsgemäß erhebliche Schmerzen nach der Operation auf, die für einen Zeitraum bis zu 3 Tagen anhalten können.
  2. Je nach individueller Veranlagung besteht die Gefahr der Hornhauttrübungen. Diese Nebenwirkung ist bedingt durch das operative Vorgehen, liegt nicht in den Händen des Operateurs und ist in der Wissenschaft hinreichend erforscht.
  3. Es besteht im Vergleich zur LASIK eine erhöhte Neigung zum Wiederauftretens der Fehlsichtigkeit („Regression“)
  4. Zur Vermeidung von Hornhauttrübungen ist eine dreimonatige Nachbehandlung mit Cortison-haltigen Augentropfen erforderlich, die regelmäßige Arztvisiten und Augendruckmessungen bedingen.

 
Für Sie gelesen:

Diese wesentlichen Unterschiede der beiden Operationsmethoden, PRK und LASIK, wurden schon 1997 offensichtlich, als eine Forschergruppe, 26 Patienten jeweils an einem Auge in PRK-Technik, am Partnerauge aber in LASIK-Technik operierte und sie nach einem Jahr nachuntersuchte:

Comparison of photorefractive keratectomy with excimer laser in situ keratomileusis in correcting low myopia (from −2.00 to −5.50 diopters) A randomized study
Presented in part at the American Academy of Ophthalmology annual meeting, San Francisco, California, October 1997
Publiziert in Ophthalmology: El Danasoury. Volume 106, Issue 2, Pages 411-421 (1 February 1999)
 
Kernaussage der Arbeit:

Nach einem Jahr erreichten nur 62,5% der PRK-Augen aber 79.2% der LASIK-Augen eine Sehschärfe von 100% oder besser. Ein PRK-Auge entwickelte so starke Trübungen, dass es zu einem deutlichen Abfall der bestkorrigierten Sehschärfe kam.
An diesen wesentlichen Erkenntnissen dieser Arbeit hat sich bis zum heutigen Tage wenig geändert.Nach 18 Monaten Erfahrung mit der PRK führten wir am 9.5.1995  unsere erste LASIK-Operation in der von Barraquer u. Ruiz beschriebenen Keratom-Technik durch. Es war nach unserem Kenntnisstand die erste derartige Keratom-LASIK-Operation in Bayern. Die Patientin wurde damals, am Folgetag der Operation auf einer Fortbildungsveranstaltung der bayerischen Augenärzte der erstaunten Kollegenschaft mit einer voll erreichten Sehschärfe vorgestellt. Seitdem hat sich der Siegeszug der LASIK-Operation ungebrochen fortgesetzt (siehe LASIK-Operation).  

Grundsätzliches zu den Brechkraftverändernden Operationen

Brechkraftverändernde, sog. „refraktive“ Operation zielen darauf ab die vorbestehende Brechkraft des Auges statt durch eine optische Sehhilfe durch eine Operation an den beiden optischen Bausteinen des Auges, Hornhaut und Linse, oder durch zusätzliches Einpflanzen von Implantat wie beispielsweise phake Linse, Corneale Ringe oder KAMRA-Implantat zu verändern. Als generelle Richtlinie der KRC (Kommission für Refraktive Chirurgie) gilt die LASIK-Operation für den Bereich der Kurzsichtigkeit bis -8.0dpt, der Weitsichtigkeit bis +3,0dpt und der Hornhautverkrümmung bis 5dpt als anerkannt. Individuelle Gegebenheiten des Patienten wie Hornhautdicke, Ausgangskrümmung der Hornhaut, Weite der Nachtpupille oder Besonderheiten der Anatomie können diesen Bereich einengen, oder sogar etwas erweitern. Die „Photorefraktive Keratektomie“ (PRK) bez. „Laser epitheliale Keratomileusis“ (LASEK) sind für die Behandlung der Kurzsichtigkeit bis -6.0dpt akzeptiert. Bei stärkeren Fehlsichtigkeiten kommen Linsenaustausch, phake Linsenimplantation oder die Kombination von Laseroperation und Linsenoperation („Bioptisches“ Verfahren) zum Einsatz. Bei Patienten über dem 40.LJ ist es generell nicht möglich ohne Kompromisse (z.B. zusätzliche Lesebrille) den gesamten Bereich von Ferne bis Nähe perfekt den optischen Gegebenheiten des jugendlichen Auge mit seiner weiten Einstellungsbreite durch eine Operation nachzuahmen, wenngleich sinnvolle und funktionelle Möglichkeiten auch hier gegeben sind.
   
LASIK (Laser in situ Keratomileusis)
Brechkraft verändernde Operation im Inneren der Hornhaut nach Erzeugung einer Hornhaut-Kappe mit einem mechanischen Keratom („Messer“-LASIK).

LASIK-ohne-Messer (femto-LASIK)
Spezialvariante der LASIK-Operation mit zusätzlichem Einsatz der Femtosekunden-Lasertechnik zur Erzeugung einer dünneren und präziser geschnittenen Hornhautkappe

epi-LASIK = „mechanical epithel lift LASIK“ (ursprünglich: „epipolis“ griechisch: oberflächlich)
automatisierte Variante der LASEK-Operation an der Oberfläche der Hornhaut

LASEK (laser subepithelial Keratomileusis)

Brechkraft verändernde Operation an der Oberfläche der Hornhaut.

Intraoculäre Contactlinse (phake intraoculare Linse)

Einpflanzung der Contactlinse in die vordere Augenkammer.

Clear Lens Extraction (CLE)

Austausch der ungetrübten menschlichen Linse mit der Technik der Katarakt-Operation.

Radiäre Keratotomie (RK)

Hornhautschnitte, die durch eine gezielte Schwächung der Hornhaut eine Brechkraftveränderung auslösen.

Hornhautringe, (Intacs)

Brechkraftveränderung des Auges durch Einschieben von Kunststoff-Ringen in die Hornhaut.

Laser-Thermo-Keratoplastik (LTK)   Conduktive Keratoplastik (CK)

Brechkraftveränderung des Auges durch Hitzeeinwirkung auf die Hornhaut mit Hilfe  des Holmium-YAG-Lasers.

Sub Bowman`s Keratomileusis (SBK-LASIK)

Femto-LASIK mit 100µm-Flap und Überwachung der Hornhautdicke während der Operation in Echtzeit mittels online optical coherence Pachymetrie

Small Intracorneal Lenticel Extraction (SMILE)

Brechkraftveränderung der Hornhaut mittels Entfernung eines innerhalb der Hornhaut mit dem Femtosekunden-Laser erzeugten dünnen linsenförmigen Scheibchens.