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Lasik ohne Messer

Sub Bowmann Keratomileusis (LASIK-ohne-Messer und femto-LASIK)

Einer der kritischen Schritte der LASIK-Operation ist die Erzeugung der Hornhautkappe, bevor im Inneren der Hornhaut mit dem Excimer-Laser die Veränderung der Hornhautkrümmung durchgeführt werden kann.

Die Tatsache, dass hier ein Präzisionsmesser auf mechanische Weise einen Schnitt erzeugt, hat schon manchen Interessenten und guten Kandidaten von der Entscheidung abgebracht, die Operation auch an den eigenen Augen ausführen zu lassen.

Wenngleich die mechanische Keratom-Technik als sicher und klinisch in seiner Präzision geprüft anzusehen ist, geraten immer wieder Meldungen in die Presse, die von Schnittfehlern und schlechtem Sehen aufgrund von Einheilungsproblemen unregelmäßig geschnittener Hornhautkappen berichten.

Wir selbst haben über einen Zeitraum von über 10 Jahren Erfahrung die mechanische Schnitttechnik angewendet und kommen nach ca. 3000 dieser LASIK-Schnitte zur Einschätzung, dass die die Technik des mechanischen Schnitts auf jeden Fall noch zu verbessern ist: ungewollte Abweichungen von der Eindringtiefe des Schnittmessers sowie Einwachsen von Epithel am Schnittrand sind immer noch nicht kontrollierbar sind und können zu schweren Komplikationen führen.
Seit dem Jahr 2000 wird der Femtosekunden-Laser in klinischen Studien angewendet. Nach ca. 1 Million Anwendungen darf diese Technik als sicher angesehen werden, zumal keine schwerwiegenden Komplikationen berichtet worden sind.  Seit Ende 2004 ist nun auch die Femtosekunden-Laser-Technik in Deutschland im klinisch erprobten Stadium verfügbar.  Durch die neue Dimension der Präzision und Sicherheit eröffnet die Technik ein Tor für all jene, denen die Angst vor dem Schnitt an der Hornhaut den Weg zur Operation versperrt hat.

SBK - Sub Bowmann´s Keratomileusis - ist derzeit die Perle der Augenlaseroperationen. Hier wird eine ultradünne Hornhautkappe von 100µm erzeugt, welche mit den entsprechenden Sicherheitsanforderungen derzeit nur mit dem femto-Sekunden-Laser gelingt. Steve Schallhorn M.D., der ehemalige Chief Investigator der Laserchirurgie am US-Navy-Stützpunkt der Marineflieger in San Diego hat auf der internationalen Konferenz ASCRS im Mai 2007 verkündigt, dass er bei normalem postoperativen Verlauf seine Piloten eine Woche nach der SBK-Operation als flugtauglich einstufen kann.
Technik der Lasers und Flaporhexis

Die physikalischen Vorgänge während der Augenlaserbehandlung mit dieser Technik sprengen selbst die Vorstellungskraft derer, die mit der Lasertechnik groß geworden sind. Alleine die Geschwindigkeit der Laserimpulse ist bizarr. Die schnellsten Excimer-Laser moderner Bauart feuern mit einer Frequenz von 750-1000 Impulsen/Sek. vergleichsweise langsam, wenn man die 60.000 Impulse/Sek. des Femtosekunden-Lasers zum Vergleich heranzieht. Der Lichtimpuls, der den Laserkopf des Excimer-Lasers verlässt, wäre ca. 6m lang, wenn unser Auge dies wahrnehmen könnte. Der Lichtimpuls des Femtosekunden-Lasers ist im Vergleich dazu so kurz, dass er allenfalls genügend Zeit hätte sich einmal um die Achse eines menschlichen Haares zu drehen.

Tausende von mikroskopischen Gasbläschen werden im Innern der Hornhaut erzeugt und formen einen Gasteppich, eine Gastrennschicht im Gewebe ohne diese zu eröffnen.
Diese so entstandene hauchdünne Hornhautkappe lässt sich mit einer von uns selbst entwickelten Operations-Methode (Flaporhexis) mit einer speziellen Flaporhexis-Pinzette abheben. Die Flaporhexis wurde 2007 publiziert und gilt heute als international anerkannte operative Vorgehensweise zur Erzeugung eines Femtosekunden-Laser-Flaps. Die speziell von uns entwickelten Instrumente erleichtern das operative Vorgehen.

Ein weiterer Vorteil dieser Laser-Technik ist, dass die Hornhautkappe nicht mehr wie oben dargestellt linsenförmig/lentikelförmig (Mikrokeratom) sondern planparallel (IntraLase) geschnitten wird. Mit anderen Worten: die Dicke des herausgeschnittenen Lentikels ist an jeder Stelle annähernd gleich dick. Diese Technik reduziert somit die Gefahr einer an einer Stelle zu dünnen oder gar perforierten Hornhautkappe. Besonders Patienten mit einer sehr steilen oder sehr flachen Hornhaut reduzieren damit Ihr erhöhtes Risiko eines Fehlschnittes wie es bei der Keratom-LASIK üblich wäre.  Mit dem Mikrokeratom ist man außerdem festgelegt auf einen Lentikeldurchmesser von 8,5-9,5mm. Mit dem Femtosekunden-Laser lässt sich nicht nur Dicke sondern auch Durchmesser und Form des Hornhaut-Lentikels individualisiert programmieren und mit Hilfe einer computergesteuerten Software unmittelbar vor dem Schnitt exakt elektronisch nachjustieren. Die Hornhautkappe wird erst eröffnet wenn alles perfekt geklappt hat, d.h. man kann die Augen-Operation an jedem Punkt abbrechen oder wiederholen, ohne dass ein Schaden entstanden ist.

Nachteil
Die Femtosekunden-Laser Technik ist vor allem teurer.  Die Investition eines Femtosekunden-Lasers verschlingt ungefähr 450.000€, die laufenden Kosten für Wartung und Verbrauchsmaterialien nicht gerechnet. Dies dürfte der Hauptgrund sein, warum bei der Umfrage in 2010 der ISRS (International Society of Refraktive Surgery) erst 12% der LASIK-Operateure diese Technologie einsetzen, da sich der erhöhte finanzielle Aufwand auf den stark durch den allgemeinen Wettbewerb im Preisdruck befindlichen Gesamtpreis der LASIK-Operation auswirkt. 2014 wurden bereits über 50% der Behandlungen mit dem femto-Sekunden-Laser durchgeführt. Mit anderen Worten verteuert sich die ganze Behandlung pro Auge um ca. 450€. Medizinische Gründe gegen den Einsatz des Femto-Lasers werden jedenfalls nicht  angegeben.

Vorteil
Der Vorteil der Behandlung liegt in der gewebesparenden Operationstechnik, der erhöhter Präzision und dem fehlenden Einsatz beweglicher mechanischer Teile, die bei der Erzeugung der Hornhautkappe zu mechanischen Problemen führen können.
Der physikalische Vorgang der Photodisruption (Gewebetrennung mittels Lichteinwirkung) ist nicht vergleichbar mit einem mechanischen Schnittvorgang. Der Operateur kann unter visueller Kontrolle operieren, kann den Vorgang stoppen, wenn Probleme auftreten sollen und erneut nachjustieren. Selbst wenn die Saugung, die bei Keratom- wie bei Femtosekunden-Laser in gleicher Weise erforderlich ist, versagt, oder sich während des Schnittvorgangs löst, kommt es nicht wie beim Keratom zu einem Fehlschnitt, denn man kann in gleicher Sitzung den Vorgang wiederholen, während bei missglückten Keratom-Schnitt die Operation abgebrochen werden muss.

Die Dicke einer mit einem mechanischen Keratom erzeugten Hornhautkappe kann großen Schwankungen unterliegen, selbst wenn der gleiche Operateur mit viel Routine und Erfahrung für die Schnittführung sorgt. Die Dickenschwankung des Hornhaut-Flaps liegt je nach mechanischem Keratom zwischen 130-160µm  mit einer möglichen Abweichung von 25µm in beide Richtungen. Im extremen Fall wäre also eine Schwankung von 100µm bis 200µm möglich. Durch die entsprechenden Sicherheitszuschläge bei der Keratom-LASIK muss die Schwankungsbreite so einberechnet werden, dass für den Patienten ein im Vergleich zur Femtosekundenlaser-Technik unnötig tiefer Laserabtrag erfolgt. Aus eigenen Studien wissen wir dass die Präzision der Femtosekunden-Laser wesentlich präziser ist. Bei einer geplanten Hornhaut-Flap Dicke von 100µm sieht man mit dem Femtosekunden-Laser eine Schwankungsbreite von 90-110µm.

Der Femtosekunden-Laser verspricht hier Abhilfe  (siehe oben) und bietet ein gesteigertes Sicherheitsprofil, da die Standardabweichung der Dicke der Hornhautkappe um fast 50% reduziert wird. Dies ist besonders für Patienten wichtig, die nur über eine relativ dünne Hornhaut verfügen. Auch hellhäutige Hauttypen mit überweite Pupillen in der Nacht werden von dieser Technik profitieren, sowie Patienten, die eine Brechkraftveränderung von mehr als 6 dpt anstreben, da weniger Hornhaut für das Erzeugen der Hornhautkappe verwendet wird.
Wir selbst haben in Zusammenarbeit mit der Technischen Universität München eine große Studie zur Sicherheit des Femtosekunden-Lasers durchgeführt. Sie wurde in einem der führenden Fachzeitschriften Amerikas publiziert:

Quelle:
JOURNAL OF CATARACT AND REFRACTIVE SURGERY
Pfaeffl WA, Kunze M, Zenk U, Pfaeffl MB, Schuster T, Lohmann C. "Predictive factors of femtosecond laser flaps thickness measured by online optical pachymetry subtraction in sub-Bowman Keratomileusis".
J.Cataract Refract Surg 2008: 34:1872-1880